Atención de Urgencias

En que consiste la cobertura

Como se accede a la cobertura

Formas y medios de pago

Consideraciones generales

Tramites y requisitos

En el caso de la Atención de Urgencias Médicas, la cobertura consiste en que el seguro cubre los costos de manera total o parcial derivado de una urgencia médica. Debe entenderse por urgencia ya sea una enfermedad súbita aguada o un accidente algún tipo. Esta cobertura abarca tanto el tratamiento inmediato como el seguimiento de este.

La cobertura básica cubre los gastos de hospitalización, los gastos de insumos quirúrgicos, los honorarios del equipo médico y medicinas relacionadas con el procedimiento. En todos los casos apegado al tabulador y a las sumas establecidas en la póliza de seguro. Esta cobertura por lo general solo aplica dentro de la república mexicana.

Existen algunas coberturas adicionales que permiten atención en el extranjero, cobertura en caso de usar motocicletas, atención de ambulancia y traslados, entre otro.

Normalmente para acceder a la cobertura de atención de urgencias, el costo del mismo debe ser mayor deducible, y en general se plantea en 2 escenarios:

• Hospitales dentro de la red de la aseguradora: Si se acude a un hospital con convenio con la aseguradora, este nos atenderá, y en caso de que la urgencia supere el monto del deducible, se enviara a dictamen, y los gastos serán cubiertos por la compañía de seguros. Con el correspondiente pago de deducible y coaseguro.

• Hospitales fuera de la red de la aseguradora: En estos casos el asegurado tendrá que realizar el pago directamente, notificar a la aseguradora sobre el incidente, y tramitar el reembolso correspondiente.

En ambos casos se recomienda notificar a la compañía de seguros dentro de las primeras 24 horas posteriores a la urgencia médica.

En el caso de Atención de Urgencias con SGMM se deben tener las siguientes consideraciones:

• En todo caso atencion de urgencias deducible y coaseguro correspondientes.

• En caso de tramitar reembolso también se considera el deducible y el coaseguro, por lo que se descontarán del reembolso correspondiente.

• Se recomienda dentro de lo posible acudir a un hospital dentro de la red de nuestro seguro.

• Tener siempre un hospital de preferencia dentro de la red para la atención de urgencia.

• Revisar cuales son las coberturas que incluye nuestro seguro que pueden se útiles en caso de urgencia como ambulancia, ambulancia área, traslados, pago por hospitalización, entre otros.

• Revisar que escenarios o casos no cubre nuestro seguro en caso de urgencia, tales como viajes al extranjero, uso de motocicletas, deportes extremos entre muchos otro.

• Tener siempre un fondo de emergencia que cubra coaseguro y deducible.

• Aunque nuestra póliza cubra la hospitalización, es normal que algunos gastos no sean cubiertos por la aseguradora, por lo que hay que tenerlos en cuenta al momento del ingreso y depende del hospital, cada hospital maneja criterios discrecionales en estos temas.

• Es común en  urgencias medicas el hospital nos pueda pedir un depósito al ingreso.

• Poner atención al momento del egreso, que se nos emita la factura desglosada correspondiente, y el pago se haga por medios electrónicos.

En el caso de hospitales con convenio, solo se liquidará el deducible y el coaseguro, y el pago del hospital se gestiona directamente entre el hospital y la aseguradora, en caso contrario hay que tener las siguientes consideraciones:

• La factura del hospital deberá pagarse por medio electrónico el momento de solicitar la factura, de preferencia tarjeta de crédito o débito, transferencia electrónica, NUNCA EN EFECTIVO, y solicitar la factura del hospital DESGLOSADA.

• El reembolso lo realizará la aseguradora a la cuenta designada por medio electrónico(transferencia) una vez aprobado el trámite de reembolso previa evaluación y aprobación.

En caso de ser hospitales con convenio, estos requisitos o tramites se omiten, pero en cualquier otro caso son indispensables:

• Informe médico firmado por el medico tratante que justifique la cirugía y/o procedimientos quirurgicos.
  
• Factura a nombre del titular del seguro, pagado con tarjeta o medio electrónico (NO EFECTIVO).
• Factura desglosada con todos los conceptos que abarcaron la hospitalización y cirugía.
• Resumen clinico o Historial clinico, emitida al egreso del paciente, donde se detallen el diagnostico final, antecedentes, tratamientos y evolucion.
• Interpretación de Estudios de Laboratorio e Imagen.
• Recetas Médicas Membretadas.
  
• Uso de CFDI con la clave D01 ("Honorarios médicos, dentales y gastos hospitalarios").
  
• Una vez con los requisitos, se solicitan los formatos de reembolso a nuestra aseguradora, y se adjuntan versiones digitales de la factura con XML y toda la documentación anteriror.