Cirugías y Procedimientos

En que consiste la cobertura

Como se accede a la cobertura

Formas y medios de pago

Consideraciones generales

Tramites y requisitos

En el caso de las cirugías y los procedimientos médicos, la cobertura consiste en que el seguro cubre el costo de la cirugía y los procedimientos médicos que el asegurado requiera. Esta cobertura aplica en casos de emergencia, tratamientos que requieran procedimientos quirúrgicos o estudios invasivos y cuando el tratamiento de la enfermedad es básicamente quirúrgico.

La cobertura básica cubre los gastos de hospitalización, los gastos de insumos quirúrgicos, los honorarios del equipo médico y medicinas relacionadas con el procedimiento. En todos los casos apegado al tabulador y a las sumas establecidas en la póliza de seguro.

Existen algunas coberturas adicionales que permiten acceder a mejores hospitales, mejorar el nivel de habitación, aumentar el monto de cobertura en honorarios quirúrgicos y reducir el pago del coaseguro entre otras.

Normalmente para acceder a la cobertura de una cirugia o un procedimiento quirurgico, el costo del mismo debe ser mayor deducible, y en general se plantea en 3 escenarios:

• Procedimientos programados: En estos casos se paga el deducible correspondiente por una cirugia o procedimiento previamente autorizado por la aseguradora, y solo al final de la estancia se paga el coaseguro correspondiente.

• Procedimientos no programados: En estos casos de procedimientos o cirugias no programadas hay dos escenarios. El primero es que el hospital pueda notificar a la aseguradora sobre el siniestros y esta emita el dictamen de autorización antes del alta, el cual definirá que gastos y honorarios serán cubiertos por parte de la aseguradora. En caso de que no se pueda notificar a la aseguradora o el hospital no cuente con convenio, el asegurado deberá pagar la estancia en el hospital de manera directa, solicitar la factura y tramitar el reembolso ante la aseguradora.

En el caso de Cirugías y Procedimientos con SGMM se deben tener las siguientes consideraciones:

• En todo caso cirugia o procedimiento quirurgico se aplicarán deducible y coaseguro correspondientes.

• En caso de tramitar reembolso también se considera el deducible y el coaseguro, por lo que se descontarán del reembolso correspondiente.

• Se recomienda dentro de lo posible que las cirugías y procedimientos sean programados y preautorizados por parte del seguro. Esto da mayor certeza de cual sera la cobertura y sus montos, permite que el pago se haga directamente entre el hospital y la aseguradora.

• Es indispensable la factura de la hospitalización para poder realizar el reembolso correspondiente. Detallando todos los gastos relacionados con la cirugía o el procedimiento.

• Se debe de considerar el nivel cobertura de hospitalización de la póliza y los hospitales incluidos en nuestra póliza, de lo contrario se generarán cargos adicionales.

• Aunque nuestra póliza cubra la hospitalización, es normal que algunos gastos no sean cubiertos por la aseguradora, por lo que hay que tenerlos en cuenta al momento del ingreso y depende del hospital, cada hospital maneja criterios discrecionales en estos temas.

• El equipo médico se deberá apegar al tabular de honorarios médicos o al tabulador de honorarios quirúrgicos de nuestro seguro, por lo que en muchos casos quedara una diferencia entre los honorarios del equipo médico que cubre el seguro y el costo real, esta diferencia deberá ser cubierta directamente el paciente al médico tratante, de manera independiente al pago que efectué el seguro.

• Es común en  procedimiento no programados que el hospital nos pueda pedir un depósito al ingreso.

• Poner atención al momento del egreso, que se nos emita la factura desglosada correspondiente, y el pago se haga por medios electrónicos.

En casos de cirugías programadas y preautorizadas, solo se liquidará el deducible y el coaseguro, y el pago del hospital se gestiona directamente entre el hospital y la aseguradora, en caso contrario hay que tener las siguientes consideraciones:

• La factura del hospital deberá pagarse por medio electrónico el momento de solicitar la factura, de preferencia tarjeta de crédito o débito, transferencia electrónica, NUNCA EN EFECTIVO, y solicitar la factura del hospital DESGLOSADA.

• El reembolso lo realizará la aseguradora a la cuenta designada por medio electrónico(transferencia) una vez aprobado el trámite de reembolso previa evaluación y aprobación.

En caso de ser hospitales con convenio y procediemitos o cirugías preaprobados, estos requisitos o tramites se omiten, pero en cualquier otro caso son indispensables:

• Informe médico firmado por el medico tratante que justifique la cirugía y/o procedimientos quirurgicos.
  
• Factura a nombre del titular del seguro, pagado con tarjeta o medio electrónico (NO EFECTIVO).
• Factura desglosada con todos los conceptos que abarcaron la hospitalización y cirugía.
• Resumen clinico o Historial clinico, emitida al egreso del paciente, donde se detallen el diagnostico final, antecedentes, tratamientos y evolucion.
• Interpretación de Estudios de Laboratorio e Imagen.
• Recetas Médicas Membretadas.
  
• Uso de CFDI con la clave D01 ("Honorarios médicos, dentales y gastos hospitalarios").
  
• Una vez con los requisitos, se solicitan los formatos de reembolso a nuestra aseguradora, y se adjuntan versiones digitales de la factura con XML y toda la documentación anteriror.